Penektomie und Vaginalplastik

Vorausgeschickt sei, dass bei der Genitalanpassenden Operation bis auf die Hoden und die Schwellkörper alles erhalten bleibt.

Andererseits sollte klar sein, dass diese Operation nicht reversibel ist, und eine Kastration beinhaltet. Danach ist man nicht nur unfruchtbar, sondern auch lebenslang auf eine Hormonersatztherapie angewiesen.

Nach der Operation kann kein Kind mehr gezeugt werden. Man kann aber auch kein Kind empfangen und austragen, denn die Genitalanpassende Operation ist nur ein kosmetischer, plastischer Eingriff. Ein Implantieren von Eierstöcken oder einer Gebärmutter ist unmöglich.

Wer diesen Schritt plant sollte ihn gut überlegen. Nicht nur wegen eines eventuellen Kinderwunsches, sondern auch wegen der Sexualität. Die kann sich gravierend ändern. Zum Besseren, aber auch zum Schlechteren. Im schlimmsten Fall ist mit einem völligen Verlust des sexuellen Empfindens im Genitalbereich zu rechnen. Durch den Verlust des Sexualhormons Testosteron kann auch die Libido verloren gehen.

Rechtlich ist die Operation in Österreich ab dem vollendeten 18. Lebensjahr erlaubt. Nach oben hin gibt es zwar kein Limit, aber über 50 kommt es sehr auf die individuelle Konstitution an. Auch hier gilt, wie bei der Hormonbehandlung: je früher desto besser.

Die Operation kann nur ein Kompromiss sein. Aber einer, der ein Leben in Harmonie zwischen Körper und Psyche eröffnet. Die Operation sollte zwar die letzte Möglichkeit sein, aber sie sollte allen offen stehen. Sei es aus finanzieller oder aus gesellschaftlicher Sicht.

Vorbereitung

Der Operation sollte eine mindestens sechs Monate andauernde gegengeschlechtliche Hormonbehandlung mit einem Testosteron-Blocker und einem Östrogenpräparat vorangehen.

Das hat zwei Gründe: Einerseits soll die hormonelle Umstellung schon vor der Operation begonnen werden, um einen plötzlichen Wegfall der Androgene zu vermeiden. Andererseits bewirkt das Verschwinden der Androgene einen Schrumpfungsprozess im Genitalbereich, der auch die Prostata und den Penis betrifft. Da die Haut des Penisschafts zur Auskleidung der neuen Vagina verwendet wird, sollte dieser Schrumpfungsprozess vorher abgeschlossen sein, damit es nach der Operation nicht noch zu zusätzlichen Schrumpfungen kommen kann.

Der behandelnde Arzt (Urologe) sollte vor der Hormonbehandlung und etwa ein halbes Jahr später Untersuchungen durchführen, um den genauen Zeitpunkt für die Operation zu bestimmen und sicherzustellen, dass der Schrumpfungsprozess abgeschlossen ist.

Bei der Operation kann viel Blut verloren gehen. Es empfiehlt sich eine Eigenblutspende abzugeben. Damit ist vier bis sechs Wochen vor der geplanten Operation zu beginnen. Sie wird, je nach Menge, in mehreren Etappen durchgeführt. Um sicherzustellen, dass die Blutkonserven im Notfall auch gefunden werden, ist es wichtig, selbst zu überprüfen, ob diese auch korrekt mit dem Namen, unter dem man zur Operation aufgenommen wird, und nicht mit einem ev. noch alten männlichen Vornamen der E-Card beschriftet sind.

Um für die Zeit nach der Operation gut ausgerüstet zu sein ist es sinnvoll sich vorher schon einige Dinge zu besorgen - in den ersten Tagen zu Hause ist man noch nicht so mobil und vom Spital bekommt man nichts oder nur sehr wenig mit:

Netzhöschen, dicke Saugkompressen (z.B. Zetuvit 20 x 40 cm) als Vorlagen für erste Woche , Mulltupfer 13x18cm für später, Slipeinlagen, Bettunterlagen.

Als sehr schonendes Desinfektionsmittel hat sich Octenisept bewährt, auch Betaisodona ist eine gute Möglichkeit (die beiden sollen nicht gleichzeitig verwendet werden, das führt zu einer tief violetten Verfärbung). Eine Sitzbadewanne und Eichenrindentee, Wattestäbchen und Babywipes können nützlich sein. Wichtig ist ein Sitzring (am besten in einem Polsterüberzug), er wird für einige Zeit zum ständigen Begleiter. Man kann sich eventuell auch vor der Operation schon einen Vibrator mit ca. 30 mm Durchmesser und glatter, gut zu reinigender Oberfläche und Gleitgel besorgen.

Operationsmethode

Die Operationsmethode kann sich je nach Spital und Operateur deutlich unterscheiden, das Prinzip sollte aber überall gleich sein. Die folgenden Informationen beziehen sich auf die Operation bei Herrn OA Dr. Kurt Angel, Urologische Abt., KH Rudolfstiftung, Wien, und stammen aus einem TransX Abend mit Herrn Dr. Angel am 21.4.2010.

Die Penishaut wird als Hautschlauch vom Penis gelöst am Ende verschlossen und umgestülpt. Dann wird an der anatomisch richtigen Stelle, wenige Zentimeter vor dem After, eine Öffnung gemacht und eine Höhlung geschaffen, die mit der umgestülpten Penishaut ausgekleidet wird. Aus dem restlichen Penis wird die Harnröhre herausgelöst, gekürzt und etwas oberhalb der neuen Vagina eingenäht. Die Schwellkörper werden entfernt, bis nur noch die durch Nervenstränge mit dem Körper verbundene Eichel übrig bleibt. Die wird dann noch etwas verkleinert und als Klitoris vor dem Harnröhrenausgang eingenäht. Die Hoden werden aus ihrer Haut gelöst und entfernt. Aus den Hodensäcken werden die Schamlippen geformt. Bei der von OA Dr. Angel verwendeten Technik werden keine kleinen Schamlippen gebildet. Noch offene Stellen werden mit der umliegenden Haut vernäht. Am Ende der Operation wird die Vagina mit einem langen Streifen aus Verbandsmaterial mit Salbe ausgestopft. Damit kann die neue Hautauskleidung besser an das umgebende Gewebe angepresst werden, als mit den früher verwendeten aufblasbaren Platzhaltern und sie heilt dadurch besser ein. Der Streifen wirkt auch antiseptisch und saugt Blut auf. Abschließend wird noch ein Katheter in die Harnröhre gesetzt und eine zusätzliche Harnableitung über einen zweiten Katheter direkt aus der Blase am Unterbauch geschaffen und ein Druckverband angelegt. Die Operation dauert 3 bis 4 Stunden, deutlich länger kann es dauern, wenn gleichzeitig eine Brustvergrößerung durchgeführt wird.

Eine Besonderheit von Dr. Angel´s Operationstechnik besteht darin, dass er die Beckenbodenmuskulatur nicht einschneidet um mehr Weite für die Vagina zu schaffen, wie dies z.B. in Holland gemacht wird. Der Grund dafür ist, dass diese Muskeln auch für das Zurückhalten des Stuhls mitverantwortlich sind und die Sorge besteht, ein Schnitt in den Muskel könnte im späteren Alter zu Stuhlinkontinenz führen.

OA Dr. Angel lehnt die Verwendung von Darm zur Bildung der Neovagina ab, wie dies z.B. von manchen Thailändischen Chirurgen gemacht wird. Das Operationsrisiko ist höher, da eine zusätzliche Bauchoperation zur Entnahme des Darmstücks durchgeführt werden muss. Diese hinterlässt auch zusätzliche Narben. Darüber hinaus sondert das verwendete Darmstück Schleim ab und es kann ein Geruchsproblem entstehen.

Komplikationen

Wirklich schwerwiegende Komplikationen, die zu langfristigen Beeinträchtigungen führen, sind bei der Geschlechtsanpassenden Operation zu Glück sehr selten. Kleinere Komplikationen gibt es aber fast bei jeder Operation und auch die können recht unangenehm sein. In ca. 30 % ist eine Nachoperation notwendig, sei es zur Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses oder aufgrund von Komplikationen. In ca. 10 % ist mit einer geringen Tiefe der Vagina zu rechnen (unter 8 cm). In seltenen Fällen muss die Vagina sogar operativ vergrößert werden. Die sexuelle Funktion ist nach der Operation im Allgemeinen gut, in ca. 70 % ist auch ein Orgasmus möglich. Die sexuelle Erregbarkeit kann aber auch völlig verloren gehen. Das soll keine Panik auslösen, es passiert selten. Aber man sollte sich bewusst sein, worauf man sich unter Umständen einstellen muss, wenn man sich einer Genitalgleichenden Operation unterzieht.

In den ersten Stunden nach der Operation kann es zu Blutungen kommen. Diese sind aber meist harmlos und durch einen neuen Druckverband zu stoppen. Mit größeren Wundheilungsstörungen oder Infektionen (wie z.B. einem Abszess) oder einer Verengung der neu eingepflanzten Harnröhre, die das Harnlassen beeinträchtigt, ist in 1-2 % zu rechnen. Ein Umstülpen und Vorfall der Vagina (Prolaps), oder eine unvollständige Entfernung der Schwellkörper mit schmerzhaften Schwellungen bei sexueller Erregung ist durch eine verbesserte Technik nicht mehr zu erwarten. Relativ häufig kommt es zur Ansammlung von Flüssigkeit unter der Bauchdecke, die bei der Operation bis zum Nabel abgelöst wird (Serom). Dies führt zu Schmerzen beim Stehen oder Sitzen, ist aber sonst meist harmlos und bildet sich in den folgenden Wochen selbst zurück.

Seltene (unter 1 %), aber schwerwiegende Komplikationen sind eine Verletzung des Mastdarms (Rektumperforation) mit der Folge einer Verbindung zwischen Darm und Vagina oder das Absterben der neu gebildeten Klitoris (Klitorisnekrose). Sehr selten kommt es auch zu vorübergehenden Taubheitsgefühlen durch eine Nervenschädigung aufgrund der Lagerung der Beine bei der Narkose. Eine dauernde Harninkontinenz wurde bisher nicht beobachtet, in die ersten Tage nach der Operation kann aber vorübergehend eine Inkontinenz auftreten. Häufig kommt es zu einem ein Gefühl von vermehrtem Harndrang. Harnwegsinfektionen sind nach der Operation durch die gekürzte Harnröhre sicher häufiger zu als zuvor. Der Harnstrahl ist nach der Operation durch Schwellungen oft stark abgelenkt oder "Gießkannenartig". Das bessert sich im Laufe der folgenden Monate, ganz gerade wird der Harnstrahl aber nur selten. Die Abweichungen sind auch nur schwer zu korrigieren.

Nicht zuletzt kann das Operationsergebnis auch kosmetisch unbefriedigend sein. Nach der Operation kommt es auch manchmal zu Depressionen.

Rekonvaleszenz

Der Spitalsaufenthalt dauert im Krankenhaus Rudolfstiftung normalerweise 6 Tage. Bei Komplikationen können es aber auch bis zu zwei Wochen werden. Üblicherweise kann man am ersten Tag nach der Operation schon zum ersten Mal aufstehen. Man bekommt Schmerzmittel und Antibiotika und Injektionen zu Vorbeugung von Thrombosen. Nach einigen Tagen wird der Salbenstreifen aus der Vagina entfernt, in den Tagen darauf der Katheter aus der Harnröhre und, sobald das Harnlassen gut möglich ist die Harnableitung durch die Bauchdecke.

Nach der Entlassung sollte man jedenfalls ca. 6 Wochen Krankenstand einplanen. Bis die letzte offene Stelle verheilt ist vergehen ca. drei Monate. In dieser Zeit sollte man körperliche Anstrengungen und längeres Sitzen vermeiden, auch wenn schon wieder mit der Arbeit begonnen werden kann. Man sollte auf seine Körper hören und sich ausreichend Ruhepausen gönnen. Nach ca. 4-5 Wochen kann man wieder vorsichtig mit leichter Bewegung wie joggen etc. beginnen.

In den ersten Wochen sind eine gute Hygiene und eine sehr sorgfältige Pflege der Wunde notwendig. Händewaschen vor der Berührung des Wundgebiets und die richtige Richtung der Reinigung auf der Toilette - von vorne nach hinten, weg vom Operationsgebiet - sollten selbstverständlich sein.

Das Operationsgebiet ist zunächst noch geschwollen und in unterschiedlichem Ausmaß durch Blutergüsse verfärbt - kein schöner Anblick, aber ganz normal - und der Harnstrahl weicht ab. Das alles kann bis zu 6 Wochen dauern. Teile des Operationsgebiets können sich in der ersten Zeit taub anfühlen. Andererseits kann es zu kurzen "elektrisierenden" Stichen kommen oder zu Empfindungen (z.B. Jucken) in Hautstücken, die nicht mehr vorhanden sind, oder die nun ganz woanders liegen. Das alles sind Folgen der Verschiebung und auch Verletzung von Nerven bei der Operation. Der Wundschmerz ist im Allgemeinen gut mit Schmerztabletten zu bekämpfen, er nimmt beim Aufstehen aus dem Liegen meist etwas zu. Durch das Absetzen des Östrogens vor der Operation und den Wegfall des Testosterons kann es eventuell zu Hormonentzugssymptomen wie Stimmungsschwankungen, Hitzewallungen oder Juckreiz kommen. Die Hormontherapie wird vom Arzt wieder begonnen sobald die Bewegungsfähigkeit völlig wiederhergestellt ist.

Auf den Schamlippen (Labien) befindet sich zunächst noch je eine Reihe von ca. 20 Metallklammern. Das ist unangenehm beim Sitzen, bringt aber ein gutes kosmetisches Ergebnis. Sie werden ca. 12 Tage nach der Operation entfernt. Die verbleibenden Nähte lösen sich im Laufe der nächsten Wochen selbst auf. Die Haut im Operationsgebiet liegt in neuen Falten und ist sehr gespannt. Sie kann auf die Verbände und Desinfektionsmittel empfindlich reagieren. In den erstem Tagen und Wochen tritt noch Sekret und Blut aus, auch kleine Hautstücke können ev. dabei sein.

Im Prinzip soll die Wunde möglichst trocken gehalten werden, eine vorbeugende Reinigung des ganzen Bereichs mit Desinfektionsmittel wird nicht empfohlen. Zur Reinigung soll man täglich duschen, nachher wenn möglich an der Luft trocknen.

Offene Stellen kann man mit Desinfektionsmittel und sterilem Tupfer betupfen, Beläge aus abgestorbener Haut oder Schleimhaut ev. vorsichtig mit Wattestäbchen und Schleimhaut-Desinfektionsmitteln wie Octenisept langsam und schrittweise ablösen. Kommt es zu lokalisierten Schwellungen, Rötungen und Schmerzen z.B. bei den Nähten, dann sollte man die Ambulanz aufsuchen. Die Nähte an der hinteren Verbindung der Schamlippen gehen durch die Belastung beim Sitzen oft zu früh auf, dieser Abschnitt der Wunde entzündet sich dann häufig und die Heilung verläuft langsamer.

Gelegentliche Sitzbäder mit Eichenrindentee oder verdünntem Betaisodona sind angenehm und sollten zu Beginn für die Reinigung der Neovagina ausreichen. Kamillosan ist dafür weniger geeignet, da es die Haut stark austrocknet. Man sollte die Sitzbäder nicht übertreiben, durch zu lange Zeit im Wasser kann die Auflösung der Nähte eventuell zu rasch gehen. Vaginalspülungen sind zu Beginn nicht unbedingt erforderlich, Wenn sie doch gemacht werden, kann Tantum rosa oder verdünntes Betaisodona verwendet werden. Sobald die letzten offenen Stellen verheilt sind, kann man die Narben mit Ovestin (Östriol) Creme pflegen.

Die Neovagina soll laut Dr. Angel nicht im Sinne einer medizinischen Therapie "bougiert" (aufgedehnt) werden, sondern, sobald es gut tut, ab einer ca. einer Woche nach der Operation im Rahmen der eigene Wünsche, Fähigkeiten und Möglichkeiten erkundet und gebraucht werden (Finger, Vibratoren….). Damit kann und soll man möglichst bald, frühestens eine Woche nach der Operation beginnen, auch wenn die Wundheilung z.B. an der hinteren Verbindung der Labien noch nicht abgeschlossen ist. Eine Umstülpung und Vorfall der Vagina (Prolaps) ist dabei nicht zu befürchten, denn nach 5 Tagen ist die Haut schon ausreichend eingeheilt. Vaginalverkehr sollte in den ersten 6 Wochen aber noch nicht erfolgen. Wenn die Hautauskleidung der neuen Vagina gut durchblutet und nach 2-3 Monaten gut eingeheilt ist, dann schrumpft sie laut OA Dr. Angel nicht wesentlich. Dies gilt nur für Penishaut, die mit ihrer eigenen Blutversorgung verwendet wurde, nicht aber für Haut, die von anderen Körperstellen frei transplantiert wurde. Wenn die Neovagina schlecht durchblutet ist, was selten vorkommt, dann schrumpft sie trotz Bougierung. Dann muss eine chirurgische Lösung gefunden werden. Anderen Operateuren ist hingegen die regelmäßige Dehnung der Vagina in den ersten Monaten sehr wichtig.

Eine viel größere Neigung zu Schrumpfung besteht, wenn ein freies Hauttransplantat verwendet wurde. Hier ist konsequentes Dehnen ab dem 8. postoperativen Tag (anfangs bis zu 2 x 1 Stunde/Tag) unbedingt erforderlich, sonst nimmt vor allem der Durchmesser, weniger die Tiefe der Vagina ab.

Viele spätere Probleme mit der Weite der Neovagina entstehen nicht durch den Durchmesser des Organs selbst sondern durch Verkrampfungen der Beckenbodenmuskulatur. Ein Teil des Effekts der Verwendung eines Vibrators besteht darin, zu lernen diese Muskeln zu entspannen. Dies sollte man möglichst früh tun. Akupunktur und Biofeedback können bei dieser Entspannung helfen, wenn es Probleme gibt. Beim Sexualverkehr ist ein Gleitmittel anzuraten. Sonst sollte es keine Probleme geben, vorausgesetzt die Scheide ist groß genug.

Längerfristige Probleme können häufige Harnwegsinfekte machen. Zur Vorbeugung helfen in der Apotheke erhältliche Preiselbeerkonzentrate oder das Ansäuern des Harns, indem man abends 1 Esslöffel Apfelessig in 1/4l Wasser trinkt. Durch die fehlende Möglichkeit des Feuchtwerdens ist es notwendig, zwei bis drei mal wöchentlich eine Vaginalcreme anzuwenden (z.B. Ovestin). Die Auskleidung der Neovagina besteht aus normaler Haut, die Talg produziert, nicht aus Schleimhaut, und sie enthält nicht die normale vaginale Bakterienflora. Dadurch kann es zur Entwicklung eines unangenehmen Geruchs kommen. Regelmäßige Reinigung unter der Dusche oder mit Vaginalspülungen ist notwendig. Man kann auch versuchen die fehlenden Lactobazillen mit Gynoflor Vaginaltabletten zu ersetzen (1/2 Tablette auf Löffel zerdrücken, in Wasser auflösen und mit einem Applikator z.B. von Ovestin Creme einbringen), leider überleben sie nur wenige Tage. Schon vor der Operation bestehende Beschwerden durch Hämorrhoiden können sich verschlechtern.

Korrekturoperationen

Das Ergebnis der Operation kann frühestens nach sechs Monaten beurteilt werden. Bis zur vollkommenen Ausheilung dauert es rund ein Jahr. Korrekturoperationen werden im Allgemeinen nicht vor 6 Monaten durchgeführt. Häufig wird eine Operation (in Vollnarkose) zur besseren Bedeckung der Klitoris notwendig, denn der vordere Anteil des neuen Genitales kann bei der Operation nicht eng zusammengerafft werden - dort verlaufen die Gefäße und Nerven, die das Operationsgebiet versorgen. Immer wieder sind auch Korrekturen des Dammes, der hinteren Verbindung der Schamlippen, notwendig, da dieser manchmal zu hoch wird und den Zugang zur Vagina erschwert (in Lokalanästhesie möglich). Kosmetische Korrekturen der Schamlippen werden nur mit großer Vorsicht angegangen, denn es kann nie garantiert werden, dass sie dabei komplett symmetrisch werden

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Transsexualismus: Von Mann zu Frau
Artikel von Dr. Oleg Kheyfets, Dr. Florian Wimpissinger, Dr. Kurt Angel und Univ.-Prof. Dr. Walter Stackl (2007); erschienen in CliniCum Urologie 3/2007. Evaluation der 20 jährigen OP-Erfahung an der Wiener Rudolfstiftung.

Nachsorge bei der genitalanpassenden Operation
Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind einige wichtige Punkte zu beachten. Zur Hilfestellung für frisch Operierte wurde eine entsprechende Zusammenstellung verfasst und steht hier zum Download bereit. Der Text basiert auf "Entlassung aus dem Krankenhaus, was nun?" nach Anleitung von Dr. Christiane Spehr (Privatklinik Bogenhausen - München) und wurde auf die österreichischen Verhältnisse angepasst. Die Ergänzungen berücksichtigen die Arbeitsweise von Dr. Kurt Angel (Krankenanstalt Rudolfstiftung - Wien).

GA-OP Nachbehandlung
Ein Ratgeber einer Betroffenen, der sich insbesondere auf die Chonburi Flap-Methode bezieht.

Lagerungsschäden bei gynäkologischen Operationen:
Risiken und Prophylaxe

Links

www.transgender.at - Dr. Krege, Operationstechniken

Referat von Frau Dr. Krege, Uni-Klinik Essen, in der Transsexuellen-Selbsthilfegruppe Essen. Ausführliche Beschreibung der Operationstechnik, die einzelnen Schritte sind mit Fotos illustriert.

www.transsexuell.de - Dr. Bernhard Liedl, Ga OP.

Artikel von Dr. Bernhard Liedl, Oberarzt der Urologischen Klinik und Poliklinik der LMU München: "Geschlechtsangleichende Operationen".