ICD und DSM:
Krankheits- und Diagnosekataloge

In Handbüchern zur Klassifikation von Krankheiten, die zur Abrechnung von Leistungen im Gesundheitswesen und zur Normierung der Diagnosen verwendet werden, wird Transgenderismus als psychische Krankheit eingestuft.

Trans* Leute selbst empfinden sich in der Regel nicht als psychisch krank. Allenfalls der Zwang, im als falsch empfundenen Geschlecht leben zu müssen kann krank machen. Die Diagnose einer psychischen Störung wird oft als herabwürdigend und diskriminierend empfunden. In den letzten Jahren hat sich ein internationales Netzwerk von Transgender Organisationen gebildet, die für die Streichung der Diagnosen der "Geschlechtsidentitätsstörungen" aus den internationalen Diagnosekatalogen eintreten. Mehr dazu auf unserer Seite zur Depathologisierung.

ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Der Katalog ist ein weltweit anerkanntes Diagnoseklassifikationssystem der Medizin. Er wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben und umfasst sowohl somatische als auch psychische Krankheiten. "Transsexualität" findet sich im Kapitel über Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen. Wie in den meisten Europäischen Ländern greift man auch in Österreich auf die internationale anerkannte Krankheitsklassifikation zurück.

Derzeit ist der ICD in seiner10. Version gültig. 2015 soll der ICD 11 erscheinen.

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen. Es wird von der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA) herausgegeben und umfasst nur psychische Krankheiten. Transidentitäten werden als "Geschlechtsidentitätsstörungen" (Gender Identity Disorders) diagnostiziert. Da es nicht, wie der ICD, die Interessen unterschiedlicher internationaler Gruppen berücksichtigen muss beinhaltet es speziellere und genauere diagnostische Kriterien.

Die Transgender Klassifikationen im ICD

Nach der Version des ICD-9 von 1978 ist derzeit der ICD-10 aus dem Jahr 1991 gültig.

ICD-10 (1991)

Mit dem ICD-10 werden Störungen der Geschlechtsidentität als eine "Persönlichkeits- und Verhaltensstörung" (Abschnitt F6) klassifiziert. Unter "F64, Störungen der Geschlechtsidentität" werden fünf Symptombilder unterschieden. Deutlich getrennt davon wird "fetischistischer Transvestitimus" im Abschnitt F65 als "Störung der Sexualpräferenz" zwischen Fetischismus und Exhibitionismus klassifiziert.

Damit kann die psychiatrischen Diagnose zwischen sechs TransGender-Typen unterscheiden:

F64.0 - Transsexualismus

F64.1 - Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen

F64.2 - Störung der Geschlechtsidentität des Kindsalters

F64.8 - sonstige Störungen der Geschlechtsidentität

F64.9 - nicht näher bezeichnete Störung der Geschlechtsidentität

F65.1 - fetischistischer Transvestitismus

Im Folgenden werden die einzelnen Positionen im Detail dargestellt:

F64.0 Transsexualismus

Klinisch-diagnostische Leitlinien

Es besteht der Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden. Dieser geht meist mit dem Gefühl des Unbehagens oder der Nichtzugehörigkeit zum eigenen anatomischen Geschlecht einher. Es besteht der Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung, um den eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen.

Diagnostische Leitlinien

Die transsexuelle Identität muss mindestens 2 Jahre durchgehend bestanden haben und darf nicht ein Symptom einer anderen psychischen Störung, wie z.B. einer Schizophrenie (F20.2), sein. Ein Zusammenhang mit intersexuellen, genetischen oder geschlechtschromosomalen Anomalien muss ausgeschlossen sein.

Forschungskriterien

1. Die Betroffenen haben den Wunsch, als Angehörige des anderen Geschlechtes zu leben und als solche akzeptiert zu werden, in der Regel verbunden mit dem Wunsch, den eigenen Körper durch chirurgische und hormonelle Behandlungen dem bevorzugten Geschlecht anzugleichen.
2. Die transsexuelle Identität besteht andauernd seit mindestens zwei Jahren.
3. Der Transsexualismus ist nicht Symptom einer anderen psychischen Erkrankung, wie z.B. einer Schizophrenie und geht nicht mit einer Chromosomenaberration einher.

F64.1 Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen

Klinisch-diagnostische Leitlinien

Dabei wird gegengeschlechtliche Kleidung getragen (cross-dressing), um zeitweilig die Erfahrung der Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht zu erleben. Der Wunsch nach langfristiger Geschlechtsumwandlung oder chirurgischer Korrektur besteht nicht. Diese Störung ist dadurch vom fetischistischen Transvestitismus zu unterscheiden, dass das Umkleiden nicht von sexueller Erregung begleitet ist.

Forschungskriterien

1. Tragen der Kleidung des anderen Geschlechtes (cross-dressing), um sich vorübergehend dem anderen Geschlecht zugehörig zu fühlen.
2. Fehlen jeder sexuellen Motivation für das Tragen der Kleidung des anderen Geschlechtes.
3. Kein Wunsch nach endgültiger Geschlechtsumwandlung.

F64.2 Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters

Klinisch-diagnostische Leitlinien

Diese Störung zeigt sich meist während der frühen Kindheit (und immer lange vor der Pubertät). Sie ist durch ein anhaltendes und starkes Unbehagen über das angeborene Geschlecht charakterisiert, zusammen mit dem starken Wunsch (oder der Beteuerung), zum anderen Geschlecht zu gehören. Es besteht eine beständige Beschäftigung mit der Kleidung oder den Aktivitäten des anderen Geschlechtes oder eine Ablehnung des eigenen Geschlechtes. Man nimmt an, dass diese Störungen relativ selten sind, und sie sind nicht mit der viel häufigeren fehlenden Anpassung an das stereotype sexuelle Rollenverhalten zu verwechseln. Um die Diagnose zu stellen, muss eine tiefgreifende Störung des normalen Gefühls für Männlichkeit oder Weiblichkeit vorliegen, bloße Knabenhaftigkeit bei Mädchen und ein mädchenhaftes Verhalten bei Jungen ist nicht ausreichend. Nach Erreichen der Pubertät kann diese Diagnose nicht mehr gestellt werden.

Da die Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters vieles gemeinsam hat mit den anderen in diesem Abschnitt besprochenen Identitätsstörungen, wird sie hier unter F64.- beschrieben und nicht unter F90-F98.

Diagnostische Leitlinien

Das wesentliche diagnostische Merkmal ist der dringliche und anhaltende Wunsch (oder die feste Überzeugung), zum anderen als dem angeborenen Geschlecht zu gehören, zusammen mit einer starken Ablehnung des Verhaltens, der Merkmale oder der Kleidung des angeborenen Geschlechtes. Typischerweise zeigt sich dieses Verhalten erstmals im Vorschulalter. Um die Diagnose stellen zu können, muss es vor Eintritt der Pubertät aufgetreten sein. Bei beiden Geschlechtern kann ein Nichtanerkennenwollen der eigenen Geschlechtsanatomie vorliegen; dies ist jedoch eine wahrscheinlich seltene Manifestationsform. Charakteristischerweise behaupten Kinder mit einer Störung der Geschlechtsidentität, dadurch nicht beunruhigt zu sein, trotzdem können sie durch Konflikte mit den Erwartungen ihrer Familie und ihrer Altersgenossen oder durch Neckereien bzw. Ablehnung unter Druck geraten.

Man weiß mehr über diese Störungen bei Jungen als bei Mädchen. Typischerweise beschäftigen sich Jungen vom Vorschulalter an mit mädchenspezifischen Spielen und Aktivitäten und oft tragen sie gerne Mädchen- oder Frauenkleider. Solches Verkleiden erzeugt jedoch keine sexuelle Erregung (im Unterschied zum fetischistischen Transvestitismus bei Erwachsenen (F65.1)). Sie haben ein sehr starkes Verlangen, an den Spielen und dem Zeitvertreib von Mädchen teilzunehmen. Weibliche Puppen sind oft ihr Lieblingsspielzeug und Mädchen gewöhnlich ihre liebsten Spielgefährten. Während der ersten Schuljahre kommt es meist zu einer sozialen Ächtung, die in den späteren Jahren der Kindheit durch demütigenden Spott der anderen Jungen ihren Höhepunkt erreicht. Offenkundig feminines Verhalten kann während der frühen Adoleszenz nachlassen. Nachuntersuchungen zeigen, dass etwa ein bis zwei Drittel der Jungen mit einer Störung der Geschlechtsidentität in der Kindheit während und nach der Adoleszenz eine homosexuelle Orientierung aufweisen. Im Erwachsenenleben entwickeln sehr wenige einen Transsexualismus, obwohl die meisten transsexuellen Erwachsenen angeben, in der Kindheit Probleme mit der Geschlechtsidentität gehabt zu haben.

In Beratungsstellen, Polikliniken oder Arztpraxen kommen Störungen der Geschlechtsidentität bei Mädchen seltener als bei Jungen vor, aber es ist unbekannt, ob sich diese Geschlechtsverteilung auch in der Durchschnittsbevölkerung findet. Wie bei Jungen gibt es bei Mädchen eine frühe Erscheinungsform, bei der sie ein eigentlich gegengeschlechtliches Verhalten zeigen. Mädchen mit diesen Störungen haben typischerweise männliche Spielkameraden und zeigen ein lebhaftes Interesse an Sport, rauem Spiel und Raufereien; sie haben kein Interesse an Puppen und daran, in Phantasiespielen wie "Vater und Mutter" oder "Küche und Kinderstube", weibliche Rollen zu übernehmen. Mädchen mit Störung der Geschlechtsidentität erleben meist nicht denselben Grad von sozialer Ächtung wie Jungen, obwohl auch sie unter Neckereien in der späten Kindheit oder der Adoleszenz leiden können. Die meisten geben das übertriebene Verlangen nach männlichen Aktivitäten oder Kleidung auf, wenn sie sich der Adoleszenz nähern, einige behalten eine männliche Identifikation und können später eine homosexuelle Orientierung zeigen.

Selten ist die Störung der Geschlechtsidentität verbunden mit einer anhaltenden Nichtanerkennung des angeborenen Geschlechts. Bei Mädchen kann sich dies in der wiederholten Behauptung äußern, dass sie einen Penis haben, oder dass einer wachsen wird. Sie lehnen es ab, sitzend zu urinieren, Brüste zu bekommen und zu menstruieren. Bei Buben kann sich dies in der wiederholten Behauptung äußern, dass sie sich körperlich zu Frauen entwickeln werden, dass Penis und Hoden abstoßend seien und verschwinden werden, und dass es besser wäre, keinen Penis und keine Hoden zu haben.

Forschungskriterien

Bei Mädchen:

1. Andauerndes intensives Leiden daran, ein Mädchen zu sein und erklärter Wunsch, ein Junge zu sein (nicht begründet mit kulturellen Vorteilen für Jungen). Oder das Mädchen besteht darauf, bereits ein Junge zu sein.
2. Entweder 1. oder 2.:
   1. Anhaltende deutliche Aversion gegen üblicherweise weibliche Kleidung und Bestehen auf typisch männlicher Kleidung, z.B. männlicher Unterwäsche und anderer Accessoires;
   2. anhaltende Ablehnung weiblicher anatomischer Gegebenheiten, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale äußert:
   1. Behauptung, einen Penis zu besitzen, oder dass ein Penis wachsen wird;
   2. Ablehnung, im Sitzen zu urinieren;
   3. Versicherung, keine Brüste bekommen oder menstruieren zu wollen.
3. Das Mädchen hat bis jetzt nicht die Pubertät erreicht.
4. Die Störung muss mindestens sechs Monate vorliegen

Bei Buben:

1. Anhaltendes intensives Leiden darunter, ein Junge zu sein sowie intensiver Wunsch oder seltener, Behauptung, bereits ein Mädchen zu sein.
2. Entweder 1. oder 2.:
   1. Beschäftigung mit typisch weiblichen Aktivitäten, z.B. Tragen weiblicher Kleidungsstücke oder Nachahmung der weiblichen Erscheinung, intensiver Wunsch, an Spielen und Zeitvertreib von Mädchen teilzunehmen und Ablehnung von typisch männlichem Spielzeug, Spielen und Aktivitäten;
   2. anhaltende Ablehnung männlicher anatomischer Gegebenheiten, die sich durch mindestens eine der folgenden wiederholten Behauptungen äußert:
   1. dass er zu einer Frau heranwachsen wird (nicht nur in eine weibliche Rolle);
   2. dass sein Penis oder sein Hoden ekelhaft sind oder verschwinden werden;
   3. dass es besser wäre, keinen Penis oder Hoden zu haben.
3. Der Junge hat bis jetzt nicht die Pubertät erreicht.
4. Die Störung muss mindestens sechs Monate vorliegen.

F64.8 sonstige Störungen der Geschlechtsidentität

Für dieses diagnostische Kriterium ist kein spezielles Kriterium definiert.

F64.9 nicht näher bezeichnete Störung der Geschlechtsidentität

Für dieses diagnostische Kriterium ist kein spezielles Kriterium definiert.

F65.1 fetischistischer Transvestitismus

Klinisch-diagnostische Leitlinien

Kleidung des anderen Geschlechts wird hauptsächlich zur Erreichung sexueller Erregung getragen.

Diagnostische Leitlinien

Diese Störung unterscheidet sich vom einfachen Fetischismus dadurch, dass Fetischgegenstände oder Kleidung nicht nur getragen werden, sondern auch den Anschein erwecken sollen, dass es sich um eine Person des anderen Geschlechts handelt. Meistens wird mehr als ein Gegenstand getragen und oft handelt es sich um eine vollständige Ausstattung mit Perücke und Make up. Fetischistischer Transvestitismus unterscheidet sich vom transsexuellem Transvestitismus durch die deutliche Koppelung an sexuelle Erregung und das starke Verlangen, die Kleidung nach dem eingetretenen Orgasmus und dem Nachlassen der sexuellen Erregung abzulegen. Häufig berichten Transsexuelle über eine frühere Phase von fetischistischem Transvestitismus, und wahrscheinlich stellt dieser in solchen Fällen eine Zwischenstufe in der Entwicklung zum Transsexualismus dar.

Forschungskriterien

1. Die allgemeinen Kriterien für eine Störung der Sexualpräferenz (F65) müssen erfüllt sein. Dies sind:
1. Wiederholt auftretende intensive sexuelle Impulse und Phantasien, die sich auf ungewöhnliche Gegenstände oder Aktivitäten beziehen.
2. Handelt entsprechend den Impulsen oder fühlt sich durch sie deutlich beeinträchtigt.
3. Diese Präferenz besteht seit mindestens sechs Monaten.
2. Tragen von Accessoires oder Kleidungsstücken des anderen Geschlechtes, um den Anschein zu erwecken und das Gefühl zu haben, Angehöriger des anderen Geschlechtes zu sein (cross-dressing).
3. Das Tragen der gegengeschlechtlichen Kleidung ist eng mit sexueller Erregung verbunden. Wenn es zum Orgasmus gekommen ist und die sexuelle Erregung abnimmt, besteht ein starkes Verlangen, die Kleidung abzulegen.

ICD-9 (1978)

Störungen der Geschlechtsidentität werden innerhalb des Abschnitts "Neurosen und Psychopathien" neben Homosexualität, Sodomie und Pädophilie unter der Position 302, "Sexuelle Verhaltensabweichungen und Störungen", genannt.

Der ICD-9 unterscheidet hierbei:

302.3 Transvestitismus

Sexuelle Lust durch das Anlegen von Kleidern des anderen Geschlechts, ohne ständiges Bemühen, die Identität des anderen Geschlechts zu übernehmen.

302.5 Transsexualität

Fixierte Ablehnung der erkennbaren Geschlechtszugehörigkeit, daher gewöhnlich Wunsch nach operativer Veränderung der Geschlechtsorgane oder völlige Geheimhaltung des eigenen körperlichen Geschlechts durch die Übernahme von Kleidung und Verhalten des anderen Geschlechts.

302.6 Störungen der psychosexuellen Identität

"Ein in der Präadoleszenz bei noch nicht ausgereifter Psychosexualität auftretendes Verhalten, das dem als Transvestitismus (302.3) und Transsexualität (302.5) beschriebenen ähnelt. Kleidung des anderen Geschlechtes wird nur vorübergehend getragen - wenngleich dies häufig vorkommen kann - und die Identifikation mit dem Verhalten und Erscheinungsbild des anderen Geschlechtes ist nicht fixiert. Die häufigste Form ist Feminismus bei Jungen".

Bemerkenswert ist, dass hier der Wunsch nach körperlichen Anpassungen keine notwendige Bedingung für Transsexualität (302.5) ist.

Die DSM Diagnosen zur "Geschlechtsidentitätsstörung"

DSM I (1952) und im DSM II (1968):

In den ersten Versionen des DSM gab es keine "Transsexualität". Nur "Transvestitismus" (transvestitism) war enthalten.

DSM III (1980)

Der DSM III führte den Begriff "Transsexualismus" ein. Danach sind Personen als transsexuell zu betrachten, die "den über mindestens zwei Jahre lang anhaltenden Wunsch ausdrücken, ihr körperliches und ihr soziales Geschlecht zu ändern".

Daneben wurden die "Geschlechtsidentitätsstörung des Jugend- oder Erwachsenenalters, nicht-Transsexueller Typ" sowie die "Geschlechtsidentitätsstörung nicht näher spezifiziert" eingeführt. Neben dem "Transvestitismus" wurde der "Transvestitische Fetischismus" als eigenes Symptombild abgetrennt.

DSM IV (1994)

Bei der derzeit gültigen Version DMS-IV aus dem Jahr 1994 hat das Komitee das unscharfe Symptombild "Transsexualität" wieder fallen gelassent. Stattdessen wird nur mehr von "Gender Identity Disorder" (Störungen der Geschlechtsidentität, GID) gesprochen. Der DSM IV unterscheidet Geschlechtsidentitätsstörungen nach dem Alter der Betroffenen und kennt wieder verschiedene andere Formen der "Geschlechtsidentitätsstörung".

Die dem medizinischen Verständnis der Transsexualität entsprechende "Geschlechtsidentitätsstörung" ist durch folgende Kriterien charakterisiert:

1. Eine starke anhaltende trans-geschlechtliche Identifikation, die deutlich über das Verlangen nach kulturspezifischen Vorteilen des anderen Geschlechts hinausgeht. Bei Kindern ist die Störung bei Vorliegen von zumindest vier der folgenden Kriterien gegeben:
   1. Wiederholtes Äußern, dem anderen Geschlecht anzugehören oder angehören zu wollen.
   2. Bestehen, typische Kleidung des anderen Geschlechts anzuziehen.
   3. Bestehen auf Rollenwechsel in Spielen und in Fantasien.
   4. Verlangen Spiele des anderen Geschlechts zu spielen und
   5. starke Vorlieben für Spielgefährten des anderen Geschlechts.

   Bei Jugendlichen und Erwachsenen äußert sich die Störung im manifesten Verlangen dem anderen Geschlecht anzugehören, so wahrgenommen zu werden, dem Verlangen in diesem Geschlecht zu leben und behandelt zu werden und der Überzeugung typische Gefühle und Reaktionen dieses Geschlechts zu haben.

2. Anhaltendes Unbehagen im Ursprungsgeschlecht oder dem Gefühl der Unangebrachtheit dieser Geschlechtsrolle (...).
3. Die Störung steht nicht in Beziehung mit physiologischer Intersexualität.
4. Die Störung verursacht klinisch deutlichen Stress oder beeinträchtigt im sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen.

DSM V (2013)

Im DSM V wurde der Begriff "Gender Identity Disorder" (GID, Störung, Krankheit) durch "Gender Dysphoria" (Geschlechtsdysphorie, Missstimmung) ersetzt. Es wird zwischen Geschlechtsdysphorie bei Kindern (302.6), Jugendlichen und Erwachsenen (302.85), transvestitischer Fetischismus (302.3) sowie anderen Geschlechtsidentitätsdysphorien (302.6) unterschieden. Letztere sollen diagnostiziert werden, wenn nicht alle Kriterien von 302.85 erfüllt sind. Explizit werden hier Intersexualität und Kastrationswünsche genannt.

Kriterien für eine Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen (302.85) sind:

1. Eine bedeutende Inkongruenz (Abweichung) zwischen dem empfundenen /ausgedrückten und dem (ursprünglich) zugewiesenen Geschlecht, die sich über mindestens sechs Monate hinweg durch zumindest zwei der folgenden Merkmale ausdrückt:
   1. Eine bedeutende Inkongruenz (Abweichung) zwischen dem empfundenen/ausgedrückten Geschlecht und primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen (bei jüngeren Jugendlichen die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale).
   2. Der starke Wunsch, sich von seinen primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen aufgrund der Inkongruenz zum empfundenen /ausgedrückten Geschlecht zu befreien (oder bei jüngeren Jugendlichen der Wunsch, die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu verhindern).
   3. Das starke Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen des anderen Geschlechts.
   4. Das starke Verlangen nach Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht (oder irgendeines alternativen Geschlechts abweichend vom zugewiesenen Geschlecht).
   5. Das starke Verlangen, als Mitglied des anderen Geschlechts (oder irgendeines Geschlechts abweichend vom zugewiesenen Geschlecht) behandelt zu werden.
   6. Eine starke Überzeugung, typische Gefühle und Reaktionen des anderen Geschlechts (oder irgendeines alternativen Geschlechts das vom ursprünglich zugewiesenen Geschlecht abweicht) zu haben.
2. Der Zustand ist mit einem klinisch bedeutsamen Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verbunden.

Differentialdiagnostik: Die Diagnose 302.85 schließt folgende Phänomene nicht ein: Nichtkonformes Geschlechtsrollenverhalten, transvestitische Störungen, körperliche Fehlbildungen, Schizophrenie und andere klinische und psychische Störungen.